Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις σημασία έχει η θεραπεία μιας ασθενούς πριν από την επέμβαση, π.χ. με χημειοθεραπεία. Η διαδικασία εδραιώθηκε για όγκους, οι οποίοι δεν είναι εγχειρήσιμοι ή μιας συγκεκριμένης μορφής φλεγμονώδους καρκίνου του μαστού.
Σε γενικές γραμμές, οι θεραπείες, οι οποίες εφαρμόζονται πριν από την επέμβαση, χαρακτηρίζονται ως υποστηρικτικές νεοπλασμάτων ή ως πρωταρχικές συστηματικές θεραπείες. Συχνά λαμβάνουν χώρα στα πλαίσια κλινικών μελετών. Με τη βοήθεια της συγκεκριμένης διαδικασίας, είναι δυνατή η σμίκρυνση όγκων μεγάλου μεγέθους πριν από την επέμβαση.
Εφόσον ο όγκος συρρικνωθεί αρκετά μέσω της έγκαιρης θεραπείας, μπορεί να ακολουθήσει μία επέμβαση χωρίς να αφαιρεθεί ο μαστός. Ένα ακόμα πλεονέκτημα είναι το γεγονός ότι ο ιατρός μπορεί να διαπιστώσει άμεσα, αν η μέθοδος που εφαρμόζεται πριν από την επέμβαση είναι αποτελεσματική για την ασθενή.
Είναι δυνατή η εφαρμογή αντιορμονικής θεραπείας και θεραπείας με αντισώματα σε ορισμένες ασθενείς πριν από την επέμβαση.
ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΣΑΒΒΙΔΟΥ
Χειρούργος Μαστού
1. Τι είναι οι μικροεπασβεστώσεις; Πρέπει να τις χειρουργούμε και πότε; Τι χειρουργείο πρέπει να γίνει;
Οι μικροεπασβεστώσεις είναι αθροίσεις ασβεστίου στο μαστό, οι οποίες δεν είναι ψηλαφητές και απεικονίζονται ΜΟΝΟ στη μαστογραφία (αυτός είναι ένας από τους λόγους που η μαστογραφία είναι αναντικατάστατη σαν εξέταση). Με απλά λόγια είναι σαν “κόκκοι αλατιού μέσα στο μαστό”. Στο 80% των περιπτώσεων είναι αθώες, στα πλαίσια ινοκυστικών αλλοιώσεων και δεν χρειάζονται καμία αντιμετώπιση. Υπάρχει όμως περίπτωση, να αποτελούν εκδήλωση DCIS, δηλαδή πορογενούς καρκινώματος in situ. Δυστυχώς, δεν είναι εύκολο πάντοτε να διακριθεί ποιες μικροεπασβεστώσεις είναι καλοήθεις και ποιες DCIS. Έτσι, μπορεί μια γυναίκα να χειρουργηθεί και το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης να βγει αρνητικό για ύπαρξη κακοήθειας. Οι ύποπτες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Το DCIS, δηλαδή το πορογενές καρκίνωμα in situ δεν μεθίσταται. Ο κίνδυνος που έχει είναι της τοπικής υποτροπής, γι’ αυτό πολλές φορές υποβάλλεται η ασθενής σε μεγαλύτερη επέμβαση για μια πιο “αθώα” κατάσταση, για την αποφυγή της τοπικής υποτροπής. Το είδος της επέμβασης που θα γίνει εξαρτάται από την έκταση των μικροεπασβεστώσεων μέσα στο μαστό. Μπορεί να είναι αρκετή η τμηματεκτομή, μπορεί όμως να είναι απαραίτητη η μαστεκτομή. Στις περιπτώσεις του DCIS δεν γίνεται διερεύνηση της μασχάλης, γιατί δεν υπάρχει περίπτωση επέκτασης της νόσου, όπως προαναφέρθηκε. Ο λόγος που, κάποιες φορές, εφαρμόζεται η μέθοδος του λεμφαδένα φρουρού, είναι μήπως υποκρύπτεται διηθητικό καρκίνωμα, που δεν φαίνεται στην απεικόνιση. Μετεγχειρητικά, όταν έχει γίνει τμηματεκτομή, ακολουθεί ακτινοθεραπεία. Με βάση την ανοσοϊστοχημική μελέτη των μικροεπασβεστώσεων, εφόσον είναι DCIS, πραγματοποιείται μετεγχειρητικός ορμονικός χειρισμός. Η ασθενής δεν υποβάλλεται σε χημειοθεραπεία.
2. Είναι προτιμότερη η μαστεκτομή από την ογκεκτομή; “Καθαρίζεται” καλύτερα ο όγκος και κινδυνεύω λιγότερο;
Μετά από πολύχρονες μελέτες, και με την βοήθεια της τεχνολογίας – ακτινοθεραπεία – βρέθηκε ότι η συντηρητικότερη επέμβαση στο μαστό, δηλαδή η ογκεκτομή, δεν επηρεάζει την ολική επιβίωση της ασθενούς. Το μόνο που αυξάνεται, είναι ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής, για την αποφυγή της οποίας ακολουθεί μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Η απόφαση για το είδος του χειρουργείου εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου, το μέγεθος του μαστού, τη θέση του όγκου, το είδος του όγκου (π.χ. φλεγμονώδης), τη δυνατότητα πρόσβασης της ασθενούς σε ακτινοθεραπευτικό κέντρο και τέλος την επιθυμία της ασθενούς και την ψυχική ανακούφισή της. Έτσι, για παράδειγμα, σε μεγάλους όγκους, σε πολυκεντρικούς όγκους, σε μικρούς μαστούς, σε εκτεταμένο DCIS, σε ηλικιωμένες γυναίκες που δεν μπορούν εύκολα να μετακινηθούν, σε γυναίκες που δεν έχουν εύκολη πρόσβαση σε ακτινοθεραπευτικό τμήμα, σε γυναίκες που ψυχικά δεν αντέχουν την ιδέα της τοπικής υποτροπής, σε όλες αυτές τις γυναίκες προτείνεται η μαστεκτομή. Βεβαίως, κάθε ασθενής είναι και μια διαφορετική οντότητα, γι’ αυτό και η απόφαση είναι εξατομικευμένη.
3. Μετά το χειρουργείο θα πρηστεί το χέρι μου;
Μέχρι πριν από 15 χρόνια περίπου, η σταθερή αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, πρώιμου ή προχωρημένου, ήταν η μαστεκτομή και ο μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός. Συνέπεια του λεμφαδενικού καθαρισμού, και σε ποσοστό έως 32%, ήταν το λεμφοίδημα, το “πρήξιμο” δηλαδή του σύστοιχου άνω άκρου. Μια κατάσταση άσχημη και συνήθως μη αναστρέψιμη, που άλλαζε δραματικά την ποιότητα ζωής των γυναικών. Τα τελευταία χρόνια όμως, εφαρμόζεται διεθνώς, ως στάνταρ αντιμετώπιση στο πρώιμο καρκίνωμα του μαστού, η μέθοδος του λεμφαδένα φρουρού για τη διερεύνηση της ύπαρξης ή μη μεταστάσεων στους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Η μέθοδος αυτή βασίζεται στο γεγονός ότι, όλα τα λεμφαγγεία του μαστού, και αυτά από τον όγκο, κατευθύνονται πρώτα προς κάποιον ή κάποιους λεμφαδένες την μασχάλης και από εκεί διακλαδίζονται προς τους υπόλοιπους. Την ώρα του χειρουργείου αφαιρείται μόνο ο λεμφαδένας φρουρός και εφόσον αυτός είναι αρνητικός, δεν γίνεται μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός. Αν είναι θετικός, τότε ακολουθεί και η υπόλοιπη διαδικασία. Ο κίνδυνος να βρεθεί ψευδώς αρνητικός λεμφαδένας φρουρός είναι, σε εκπαιδευμένα κέντρα, κάτω του 7%, που είναι μικρό και φαίνεται ότι δεν επηρεάζει την επιβίωση των γυναικών.
4. Αν κάνω μαστεκτομή θα γλυτώσω τη χημειοθεραπεία;
Το αν θα ακολουθήσει χημειοθεραπεία μετά το χειρουργείο, είναι ανεξάρτητο με το είδος του χειρουργείου. Εξαρτάται από άλλους παράγοντες, όπως η ηλικία της ασθενούς, το μέγεθος και είδος του όγκου, η ύπαρξη διηθημένων μασχαλιαίων λεμφαδένων, η ύπαρξη θετικών ή αρνητικών ορμονικών υποδοχέων, η έκφραση των ανοσοϊστοχημικών δεικτών. Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, είναι πιο συχνό να μη γίνεται χημειοθεραπεία, αλλά να ακολουθεί ορμονικός χειρισμός. Οι προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, στην πλειοψηφία τους, υποβάλλονται σε μετεγχειρητική χημειοθεραπεία, ανεξάρτητα από το αν έχουν υποβληθεί σε μαστεκτομή ή ογκεκτομή.
Ογκοπλαστικές τεχνικές στη χειρουργική του μαστού
ΒΑΣΙΛΗΣ ΒΕΝΙΖΕΛΟΣ MD, MPhil (UK) FACS
Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής, Νοσοκομείο Metropolitan
Μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις που έχουν σημειωθεί την τελευταία τριετία στη χειρουργική των παθήσεων του μαστού είναι η εφαρμογή της «ογκοπλαστικής» προσέγγισης στην αντιμετώπιση της κακοήθειας του μαστού.
1. Τι είναι η ογκοπλαστική χειρουργική?
Επιγραμματικά θα μπορούσαμε να πούμε ότι Ογκοπλαστική Προσέγγιση είναι ο συνδυασμός της ογκολογικής ασφάλειας και ενός απόλυτα αποδεκτού αισθητικού αποτελέσματος.
Η ογκοπλαστική χειρουργική αξιοποιεί εξειδικευμένες τεχνικές προκειμένου να επιτευχθεί αφ’ ενός η ασφαλής ογκολογικά επέμβαση έτσι ώστε να μην αυξάνεται ο κίνδυνος που διατρέχει η ασθενής πέραν αυτού που προβλέπεται από τη βασική της νόσο και αφετέρου η βέλτιστη αισθητική αποκατάσταση του χειρουργηθέντος μαστού ώστε το αισθητικό αποτέλεσμα να συμβάλλει στην ψυχολογική υποστήριξη που απαιτείται προκειμένου η ασθενής να αντιμετωπίσει το πρόβλημα της.
2. Πως γίνονται οι ογκοπλαστικές επεμβάσεις?
Υπάρχουν δύο μέθοδοι με τις οποίες μπορεί κανείς να αναπληρώσει το κενό που δημιουργείται στο μαστό μετά την αφαίρεση ενός όγκου. Η πρώτη μέθοδος συνιστάται στη μετακίνηση κρημνού από τον ίδιο το χειρουργηθέντα μαστό (Volume Displacement) και η δεύτερη στη χρήση κρημνών από άλλα σημεία του σώματος της ασθενούς (Volume Replacement).
Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχία των παραπάνω είναι όχι μόνο η ειδίκευση στην αντιμετώπιση των παθήσεων του μαστού αλλά επιπλέον η εξειδίκευση στις ογκοπλαστικές τεχνικές. Ιδιαίτερα συχνά απαιτείται η συνεργασία πλαστικού χειρουργού με το αντίστοιχο κέντρο μαστού ή την οργανωμένη χειρουργική κλινική μαστού. Άλλωστε ο σχεδιασμός της συγκεκριμένης, κάθε φορά, ογκοπλαστικής επέμβασης και η απόφαση για το είδος του κρημνού που θα χρησιμοποιηθεί λαμβάνονται από κοινού με τον πλαστικό χειρουργό καθιστώντας τον αναπόσπαστο κομμάτι της ομάδας που αντιμετωπίζει χειρουργικά την κακοήθεια του μαστού.
3. Προϋποθέσεις για ογκοπλαστική επέμβαση
Υποχρεωτική συνθήκη για την πραγματοποίηση μιας ογκοπλαστικής επέμβασης είναι η σαφής και τεκμηριωμένη προεγχειρητική διάγνωση. Αρχικά θα πρέπει να αποδειχθεί ότι η ασθενής πάσχει από μία κακοήθεια και όχι από μια δυνητικά επικίνδυνη βλάβη. Στη συνέχεια θα πρέπει να αποκλειστεί, με τη χρήση πιθανώς, προεγχειρητικής Μαγνητικής Τομογραφίας ή άλλων απεικονιστικών μέσων, η ύπαρξη άλλων εστιών κακοήθειας στο μαστό.
Η προεγχειρητική διάγνωση εξυπηρετεί το σχεδιασμό του χειρουργικού πλάνου πριν την εισαγωγή στην αναισθησία, ώστε αν κριθεί σκόπιμο να πραγματοποιηθεί στη διάρκεια του ίδιου χειρουργείου επιπλέον αισθητική παρέμβαση στον υγιή μαστό εάν το επιθυμεί η ασθενής προκειμένου το τελικό αποτέλεσμα να είναι συμμετρικό και αισθητικά αποδεκτό.
4. Επηρεάζει η Ογκοπλαστική επέμβαση τη μετέπειτα θεραπεία?
Υπάρχουν μέχρι τώρα αρκετές βιβλιογραφικές μελέτες που καταλήγουν ότι η πιθανότητα εμφάνισης υποτροπής στο μαστό είναι η ίδια με αυτή των ασθενών που δεν έχουν υποβληθεί σε ογκοπλαστική επέμβαση υπό την προϋπόθεση ότι έχουν ακολουθηθεί τα Gold Standards της θεραπείας για τη συγκεκριμένη ασθενή.
5. Πως συνδυάζεται ο φρουρός λεμφαδένας με τις ογκοπλαστικές?
Είναι δυνατόν μέσα από μία διαδικασία ογκοπλαστικής επέμβασης του μαστού χωρίς επιπρόσθετη τομή στη μασχάλη, να αφαιρεθεί ο φρουρός λεμφαδένας. Τις περισσότερες φορές, η ογκοπλαστική επέμβαση περιλαμβάνει παράλληλα με την αφαίρεση της βλάβης, εκτομή ικανοποιητικού όγκου μαζικού αδένα έτσι ώστε η κοιλότητα που δημιουργείται να επιτρέπει την προσέγγιση στη μασχαλιαία χώρα για την αφαίρεση του φρουρού λεμφαδένα. Η μόνη θέση για την οποία δεν ενδείκνυται αυτού του είδους η διαδικασία είναι όταν ο όγκος εντοπίζεται στο έσω ημιμόριο του μαστού και ειδικότερα στο κάτω-έσω τεταρτημόριο του μαστού.
6. Πρέπει να ζητήσω από το χειρουργό μου να μου κάνει ογκοπλαστική επέμβαση?
Θα πρέπει κανείς προεγχειρητικά μαζί με τον χειρουργό μαστού να συζητήσει όλες τις δυνατότητες που υπάρχουν γι’ αυτή την επιλογή. Όταν είναι γνωστό ότι υπάρχουν ειδικές τεχνικές που εξασφαλίζουν ογκολογική ασφάλεια και καλό αισθητικό αποτέλεσμα μετά την επέμβαση τότε νομίζω ότι ναι πρέπει αυτές να εφαρμόζονται αρκεί ο θεράπων ιατρός να έχει την ικανότητα να εφαρμόζει ογκοπλαστικές τεχνικές και βέβαια να υπάρχουν ενδείξεις ώστε να εφαρμοστούν στη συγκεκριμένη ασθενή.
7. Χρειάζεται σε όλες τις επεμβάσεις Ογκοπλαστική τεχνική?
Από τις ασθενείς που θα υποβληθούν σε επέμβαση για κακοήθεια μαστού το 20-30% χρειάζεται ογκοπλαστική χειρουργική τεχνική. Κάτι τέτοιο απαιτεί σωστό προεγχειρητικό σχεδιασμό. (Αρκεί να πούμε ότι σημασία έχει ακόμη και το σημείο που θα τοποθετηθεί η τομή του δέρματος ώστε να μπορεί να καλύπτεται από το στηθόδεσμο).
8. Χρειάζεται ειδική εκπαίδευση γι’ αυτές τις τεχνικές?
Ειδική εκπαίδευση απαιτείται ούτως ή άλλως προκειμένου ένας χειρουργός να αντιμετωπίσει ολοκληρωμένα τις επεμβάσεις κακοήθειας του μαστού. Οι ογκοπλαστικές επεμβάσεις επειδή αφορούν συνδυαστικές τεχνικές με μετακινήσεις κρημνών μέσα στο μαστό καλό θα είναι ο χειρουργός να είναι εξειδικευμένος να έχει παρακολουθήσει σχετικά εκπαιδευτικά σεμινάρια και να ενημερώνεται για τη διεθνή βιβλιογραφία. Η Ελληνική Χειρουργική Εταιρεία Μαστού (ΕΧΕΜ) ξεκίνησε ένα πρόγραμμα και δύο φορές το χρόνο θα δίνει τη δυνατότητα σε νέους συναδέλφους να ενημερώνονται μέσα από βίντεο, προβολές και διαλέξεις συναδέλφων που εφαρμόζουν αυτές τις τεχνικές ώστε και οι ίδιοι να αρχίσουν σιγά σιγά να μπαίνουν μέσα στο κλίμα της ογκοπλαστικής χειρουργικής και γιατί όχι να την εφαρμόζουν και οι ίδιοι.
9. Μετά τις ογκοπλαστικές τεχνικές μπορώ να παρακολουθήσω το μαστό μου?
Οι αλλοιώσεις που παρατηρούνται στο μαστό μετά από μια ογκοπλαστική τεχνική δεν είναι διαφορετικές από αυτές που δημιουργούνται με μια απλή χειρουργική επέμβαση πλαστικής χειρουργικής για μειωτική μαστών. Ως εκ τούτου δεν εμποδίζουν την ανίχνευση κακοηθειών ή άλλων βλαβών στον ετήσιο προληπτικό έλεγχο του μαστού (μαστογραφία, υπερηχογράφημα). Καλό θα είναι βέβαια ο θεράπων ιατρός να γνωρίζει τι τεχνική έχει εφαρμοστεί και να αναζητά τα ευρήματα της ακόμη και στη ψηφιακή μαστογραφία.
http://avgi-breathcancer.gr
